Профилактика венозных тромбозов при ишемическом инсульте

Введение

• Тема лекции: профилактика тромбоэмболических осложнений при ишемическом инсульте.
• Актуальность темы для врачей разных специальностей: неврологов, реаниматологов, терапевтов, сосудистых хирургов.

Дефиниции и типы тромбоэмболий

• Венозные тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Варианты тромбоэмболии: тромбоз вен таза, парадоксальная эмболия.

03:10 +Частота осложнений

• Венозные тромбозы и тромбоэмболии встречаются у половины больных в остром периоде инсульта.
• В 70% случаев осложнения не имеют выраженных клинических проявлений.
• Применение антитромботической терапии снижает риск осложнений в 20 раз.

Факторы риска

• Тяжёсть инсульта и степень неврологических повреждений.
• Длительный постельный режим, тромбический анамнез, ожирение, варикозное расширение вен, сердечная недостаточность, заболевания лёгких, запоры, дегидратация.

Патогенез

• Инсульт нарушает регуляцию сосудистого тонуса и трофические функции.
• Большой очаг повреждения вызывает гиперкоагуляцию и тромбозы.
• Гипертермия, лекарства с прокоагулянтным потенциалом, гемодинамические факторы способствуют тромбообразованию.

Принципы профилактики

• Ранняя физическая активация: вертикализация, лечебная гимнастика.
• Гидратация: гемодилюция, использование физиологических растворов.
• Антитромботическая терапия.
• Восстановление функции кишечника, предупреждение инфекционных осложнений, стабильная гемодинамика.

Методы профилактики

• Гепарин в малых дозах: 5000 единиц подкожно 2–4 раза в день.
• Низкомолекулярные гепарины имеют преимущества перед нефракционированным гепарином.
• Периодическая пневмокомпрессия — эффективный метод профилактики, но редко используется в клинической практике.
• Компрессионный трикотаж можно использовать при отсутствии трофических повреждений.

Диагностика и лечение тромбозов

• Симптомы тромбоза: боли, припухлость, горячая кожа.
• Ультразвуковые методы исследования помогают диагностировать тромбоз.
• Поверхностный тромбоз можно лечить мазями и компрессами.
• Тромбоз глубоких вен требует более серьёзного подхода.

Противоречия в лечении тромбоза глубоких вен

• При тромбозе глубоких вен необходимо введение лечебных доз гепарина с увеличением АЧТВ в два раза.
• Внутривенная трансфузия гепарина противопоказана в остром периоде ишемического инсульта.
• Решение о лечении принимается на консилиуме с участием сосудистого хирурга, кардиолога и невролога после оценки рисков.

Роль пациента и родственников в принятии решений

• К решению о лечении нужно привлекать пациента, если он в сознании, или его родственников.
• Важно учитывать мнение пациента и его близких, чтобы избежать конфликтов и недопониманий.
• Участие трёх сторон: врачей, пациента и родственников, помогает избежать ошибок в лечении.

Противоречия в рекомендациях после инсульта

• Невролог рекомендует аспирин 100 мг в сутки на длительный период.
• Хирург после тромбоза назначает ривароксабан 10 мг в сутки.
• Если у больного актуальная проблема тромбозов, он должен получать ривароксабан, но аспирин ему не нужен.

Методы физической профилактики тромбозов

• Лучший метод физической профилактики тромбозов глубоких вен у больных в остром периоде инсульта — периодическая пневмокомпрессия.
• Альтернативные методы: бинтование конечностей, компрессионный трикотаж, лечебная гимнастика.